O ombro é uma articulação bastante complexa e mais móvel de todo o corpo humano, entretanto, é considerada pouco estável por sua anatomia articular, especialmente na articulação glenoumeral. Esta grande mobilidade e menor instabilidade podem ser atribuídas à frouxidão capsular associada à forma arredondada e grande da cabeça umeral e rasa superfície da cavidade glenoide, sendo necessário harmonia sincrônica e constante entre todas as estruturas estáticas e dinâmicas que mantêm sua biomecânica normal. Por esse motivo, qualquer alteração que comprometa sua estrutura e função faz com que esse complexo articular seja alvo de inúmeras afecções, sendo a síndrome do impacto a mais comum em indivíduos adultos. Esta patologia caracteriza-se por uma síndrome dolorosa do ombro, normalmente acompanhada por microtraumatismos e degeneração, além do déficit de força muscular e tendinite do manguito rotador.

O manguito rotador é o grupo de músculos (subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor) que cobre a cabeça do úmero e tem grande importância na estabilização, na força e na mobilidade do ombro. Ele pode sofrer lesões em grandes traumas, porém o mais frequente é a lesão crônica com graus variáveis, desde um pequeno edema até a ruptura total de um ou vários músculos do manguito.

Existe uma relação entre a síndrome do impacto e a degeneração do manguito. O impacto ocorre entre o manguito (geralmente e supra-espinhoso) e a porção antero-inferior do acrômio, o ligamento córaco-acromial e a articulação acromioclavicular.

A Síndrome do Impacto é uma patologia inflamatória e degenerativa que se caracteriza por impactação mecânica ou compressão de determinadas estruturas que se localizam no espaço umerocoracoacromial, especialmente o tendão do supraespinhal, o tendão da cabeça longa do bíceps, a Bursa subacromial e a articulação acromioclavicular. Essa síndrome progride com o efeito acumulativo do impacto, podendo causar microlesões nas estruturas supracitadas com possibilidade de fibrose da Bursa subacromial, tendinite ou até mesmo ruptura do manguito rotador.  Sendo de natureza microtraumática e degenerativa, se caracterizando por tendinite do manguito rotador, compossíveis rupturas tendinosas parciais ou totais. As inúmeras passagens do manguito rotador sob o arco coracoacromial resultam na irritação contínua do tendão do supraespinhal, estrutura com maior acometimento, com aumento da espessura da Bursa subacromial por fibrose, desta forma, o espaço, já comprometido, se torna cada vez mais reduzido. A degeneração ocorre pelos constantes atritos causados pela compressão das partes moles contra o arco coracoacromial e a permanência do mecanismo de impacto pode causar lacerações parciais ou totais no manguito rotador. Portanto, o uso excessivo do membro superior em elevação, durante determinadas atividades esportivas ou profissionais, favorece o surgimento da síndrome do impacto.

Outro mecanismo que pode predispor um indivíduo para a Síndrome do impacto é a formação anatômica, pois pessoas com acrômio plano e pouca inclinação, presença de esporões na articulação acromioclavicular ou que possuam cabeça umeral posicionada mais superiormente apresentam maiores chances de desenvolvera patologia. Estudos em cadáveres mostram incidência de 80% de rupturas no manguito, associadas com as formas acromiais curvas e ganchosas. A fraqueza dos músculos do manguito rotador também pode levar a uma superiorização do úmero, ocasionando o impacto, além disso, uma hipovascularização tendinosa pode ocorrer, enfraquecendo o tendão do supraespinhal em sua inserção.

Quadro Clínico

A síndrome do impacto normalmente causa dor e inchaço na parte frontal do ombro. Pode haver dor e rigidez na elevação do braço. Também pode haver dor ao se abaixar o braço após este estar elevado.

Quando há progressão do quadro, pode ocorrer dor à noite. Ocorre perda de força e de movimentos. Dificuldade de colocar o braço atrás do corpo, para vestir-se. Em casos avançados, a perda de movimento pode progredir para uma Capsulite adesiva “ombro congelado”.  Nas bursites agudas, o ombro pode estar com dor intensa. Todos os movimentos podem estar limitados e doloridos.

De forma a favorecer a identificação evolutiva da patologia, Neer , em 1995, descreveu a fase clínica em três: a fase I é caracterizada por dor aguda, hemorragia e edema, causados pelo uso exagerado do membro superior no trabalho ou esporte, ocorrendo tipicamente em indivíduos jovens até 25 anos, cessando-se com o repouso; na fase II fica evidenciado um processo inflamatório acarretando fibrose com espessamento da Bursa subacromial e tendinite do manguito rotador, sendo comum em pacientes entre 25 e 40 anos; enfim, na fase III ocorrem lacerações parciais ou totais do manguito rotador ou bíceps braquial associado a alterações ósseas, sendo prevalente em pacientes a partir da 4ª década de vida.

Tratamento Conservador - Fisioterapia

Os objetivos gerais no tratamento são alívio do quadro álgico, ganho de amplitude de movimento e melhora da força muscular de maneira que permita maior funcionalidade no membro acometido.

O tratamento na fase inicial tem como objetivo a redução ou abolição da dor e diminuição do processo inflamatório instalado, sendo importante evitar exercícios exagerados que possam agravar ainda mais o quadro agudo com eletroterapia. Também está indicada no controle e modelação da dor e a crioterapia (GELO) para favorecer a redução da inflamação. A tração do ombro com pequenos graus de abdução pode ser indicada como mecanismo de descompressão articular e alívio do quadro álgico, além dos exercícios pendulares.

Após alívio da dor e redução do processo inflamatório agudo, os exercícios para ganho de amplitude de movimento e melhora da flexibilidade dos músculos rotadores laterais e mediais do ombro e romboides são inseridos progressivamente.

A evolução do tratamento deve enfatizar atividades de reforço muscular dos estabilizadores da escápula, a fraqueza persistente desse grupo muscular manterá alterado o ritmo escapuloumeral, favorecendo assim a impactação subacromial contínua. Outro fator preponderante no reequilíbrio muscular é o trabalho de força dos músculos rotadores do ombro, que desempenham papel fundamental na estabilidade e depressão da cabeça umeral. Além disso, os exercícios proprioceptivos devem ser realizados, determinando o equilíbrio das forças  durante função do ombro.

Cirurgia

Quando o tratamento conservador não alivia a dor, pode ser recomendado o tratamento cirúrgico. O objetivo da cirurgia é remover o impacto criando mais espaço para o manguito rotador. Isto permite que a cabeça do úmero se movimente livremente, elevando-se o braço sem dor. A cirurgia mais comum é a descompressão subacromial, ou acromioplastia anterior. Pode ser realizada por via aberta ou via artroscópica.

Técnica Aberta: requer uma incisão pequena na frente do ombro, permitindo a visualização direta do acrômio e do manguito rotador.

Técnica Artroscópica: duas ou três incisões puntiformes são realizadas, e a articulação é examinada através de uma lente de fibra óptica conectada a uma microcâmera de televisão. Pequenos instrumentos são utilizados para a remoção do osso e da Bursa.

Na maioria dos casos a parte frontal (anterior) do acrômio é removida juntamente com a Bursa. O cirurgião pode tratar outras patologias presentes no ombro ao mesmo tempo da cirurgia para a síndrome do impacto. Isto pode incluir artrite acrômioclavicular, tendinite do bíceps ou uma ruptura parcial do manguito rotador.

Dr. Rogério Nascimento